В разделе будут рассмотрены вопросы маммопластики, анатомии и физиологии молочных желез.

Маммопластика- коррекция груди хирургическим способом, то есть увеличение, уменьшение, подтяжка груди. На протяжении всех веков женщины старались придать своей груди роскошный размер и форму, но окончательно возможным это стало благодаря маммопластике. Сама по себе, маммопластика многогранна. Маммопластика подразумевает множество вариаций и нюансов.

Размеры и форма молочной железы отличаются лабильностью в процессе жизни женщины и зависят от колебаний общего веса тела, гормональных перестроек организма, кормления, возрастных изменений кожи. Желание улучшить форму молочной железы, а порой и избавиться от комплексов приводит женщину к пластическому хирургу. Статистические данные говорят о том, что за год в мире производится более 100 000 операций только по эндопротезированию молочных желёз, из них в России – около 10 000, а в Москве около 6000,  не считая других видов маммопластики. Стоит подумать о том, что на сегодняшний день существует некий культ женской красоты.

Женщины даже страхуют свою грудь в страховых компаниях на огромные суммы денег. Для начала необходимо записаться на консультацию и обговорить все тонкости этой операции. Попробую в общих чертах, избегая сугубо медицинских терминов, рассказать об этом методе. Маммопластика многогранна и подразумевает коррекцию объема, формы груди. Подготовительным этапом к маммопластике является необходимое каждой, даже молодой и практически здоровой пациентке, базовое обследование, которое направлено на выявление срытой патологии и отклонений от нормы, способных повлиять на результат маммопластики. Что касается абсолютных противопоказаний к маммопластике то их очень немного. Ни возраст, ни сопутствующие заболевания не должны служить препятствием женщине, мечтающей о красивой груди, однако, в разговоре с врачом не следует утаивать какие либо проблемы со здоровьем.

Помните, что для удачного результата маммопластики необходим индивидуальный подход, а для этого даже самому опытному хирургу потребуется Ваша помощь. Увеличить объем груди (маммопластика) позволяет эндопротезирование - введение в ткани груди специальных наполнителей (так наз., эндопротезы или имплантаты), которые имеют оболочку из силиконового пластика, наполнитель - из нестикаемого (высококогезивного)  силикона. Пребывание в стационаре после операции по маммопластике - до суток. Восстановительный период – 4 – 7 дней. Чувствительность соска и лактация сохраняется.

Уменьшение груди (редукционная маммопластика) - это хирургическая операция, устраняющая многие неудобства женщины: боли в шейном и грудном отделах позвоночника, деформацию скелета, нарушение дыхания, опрелости под складкой молочной железы, выбор одежды. В ходе редукционной маммопластики частично удаляются ткань молочной железы и подкожная жировая клетчатка. После этого хирург выделяет сосок с ареолой и перемещает их в более высокое положение. Пребывание в стационаре - 1-2 суток. Восстановительный период – 5 – 7 дней. Окончательный эффект - через 1 – 2 месяца после операции. Мастопексия (маммопластика) - подтяжка молочной железы путем удаления избытков кожи для улучшения ее внешнего вида.

В процессе операции удаляются только избытки кожи, а сосок с ареолой перемещает в более высокое положение. Размер и форма груди выбирается так, чтобы после операции по маммопластике швы были минимальными. Также выбор размера и формы груди зависит от возраста, состояния кожи, размера и формы груди. Если грудь отвислая, то можно сделать вместе с увеличением груди и подтяжку груди, это тоже входит в реестр маммопластики. Но вот, наконец, операция по маммопластике и восстановительный период позади, и вы можете наслаждаться новым обликом.

Я уверен, что окружающие сразу заметят, что, сделав маммопластику, вы не только обрели более совершенную внешность, но и стали более уверенной и раскрепощенной. Теперь можно носить разную одежду и обувь: блузки и платья с красивым декольте, открытые купальники, и ловить восхищенные взгляды мужчин.

Маммопластика – решение многих проблем. Именно благодаря маммопластике я вижу многие счастливые лица, именно благодаря маммопластике многие «светские» женщины стали известны, и именно благодаря маммопластике женщина обретает уверенность в себе, столь необходимую ей для ощущения собственной красоты.

Анатомия молочных желез.

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично па передней зубчатой (m. serratus anterior) и, пере­ходя через свободный край грудной мышцы, прилежит небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы от III до VII ребра.

Между обеими молочными железами имеется углубление, носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации имеет в поперечнике в сред­нем 10-12 см, в толщину 2-3 см (Д. Н. Зёрнов). Вес железы у девушек колеблется в пределах 150-200 г, в периоде лактации 300-900 г. У боль­шинства молодых здоровых женщин железа является упругой и имеет форму полушария.

Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи- поле соска (areola mammae) диаметром 3-5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и поле соска, отличается особенной нежностью и имеет большое количе­ство мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи разли­чен: он может быть розовым или коричневым в зависимости от общей пигментации кожи. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается.

По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вслед­ствие обратного развития составных элементов железистой ее части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела гладка и соединяется неясной соединительной тканью с фасциями большой груд­ной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Тело молочной железы состоит из 15-20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, при пальпации железы определяется зернистость. Она зависит от того, что в основание lig. suspensorium Cooperi железистая ткань дает небольшие отростки, что пальпаторно воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).

Каждая доля молочной железы делится на дольки (lobuli mammae), которые отделены одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол.

Между железистым телом железы и наружным покровом ее находится жировая ткань, выполняющая все промежутки между ними, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой.

Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки доли к соску, перед впадением в который он веретенообразно расширяется, образуя расширение - молочный мешочек, или млечную пазуху (sinus lactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок, открываясь по верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молочных протоков, так как некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия числом от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала дихотомически, а дальше древовидно разветвляется, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячиваниями и пузырьками (альвеолами) диаметром 0,05 - 0,07 мм. Таким образом, молочные протоки не представляют собой однообразной в анатомическом отношении картины, что и побудило ряд авторов провести классификацию их. Классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить распространение воспалительного процесса в железе.

Д. П. Федорович различает четыре основных варианта строения молочных протоков: 1) крупнопетлистое строение; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистральное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей).

Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпителием, который переходит на верхушке соска в эпителий, покрывающий сосок снаружи. В противоположном направлении - к долькам - протоки выстланы двурядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам - однорядным низким, таким же как и сами альвеолы.

В зависимости от функционального состояния молочной железы эпителий альвеол приобретает некоторые особенности.

В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лактации, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в периоде лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Заслуживает внимания, что не все дольки функционируют в любой отрезок времени одинаково. Подтверждением этого являются наблюдения, показывающие, что нагрубание молочной железы, связанное с накоплением молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не захватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на высоте лактации нередко прощупываются отдельные части железы, совершенно мягкие, как бы свободные от молока.

В области поля соска имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желез, называемых железами кружка (glandulae alveolares s. Montgomery); они образуют вокруг соска небольшие возвышения. В центре каждого из этих возвышений открывается выводной проток. Одно время их, считали сальными железами. Г. Е. Рейн впервые установил их истинную природу и отнес к рудиментарным органам.

В коже самого соска и его поля залегают крупные сальные железы. В поле соска, кроме того, имеются и потовые железы.

Сосок в большинстве случаев имеет у девиц конусообразную форму, у рожавших женщин - цилиндрическую.

В коже соска находятся пучки гладких мышечных волокон, которые идут в круговом и радиальном направлении и распространяются на область поля соска. Внутренняя мускулатура соска имеет вид взаимно перекрещивающихся тяжей. По оси соска располагается ряд гладко-мышечных и соединительнотканных волокон, составляющих как бы опору для радиальных мышц.

Способность соска к эрекции прежде связывали со строением многочисленных его кровеносных сосудов, как бы построенных аналогично пещеристым телам клитора. Оказалось, однако, что эти сосуды ничем не отличаются от обычных периферических сосудов. Было высказано предположение, что эрекция соска зависит от сокращений мышечных его волокон, возбуждаемых сосательными движениями ребенка. Впоследствии это предположение было полностью подтверждено.

Есть основание утверждать, что эрекция соска является рефлекторным актом центрального происхождения, идущим от коры головного мозга и направляемым и регулируемым нейро-гуморальной системой. В пользу этого говорят не вызывающие сомнений факты возникновения у здоровых молодых женщин эрекции соска психогенным путем, например при половом возбуждении. На это также указывает повышение эректильности соска и его чувствительности в фазе овуляции.

Вокруг альвеол находится бесструктурная собственная оболочка (membrana propria). В прослойке между эпителием и этой оболочкой расположены миоэпителиальные клетки. Анастомозируя между собой, они образуют опорную сеть.

Молочная железа подвержена циклическим изменениям, особенно резко выраженным при беременности. Подобные же изменения наблюдаются у взрослых здоровых женщин и вне беременности, во время менстру­ального периода.

Морфологические изменения в основном сводятся к следующему (Е. И. Пальчевский, 1941; И. Я. Слоним, 1955, и др.).

В предменструальном периоде наблюдается отечность и разрыхление внутридольковой ткани; она широкопетлиста, содержит умеренное количество клеточных элементов. Число железистых ходов увеличено; просвет их широк, местами обнаруживаются слущившиеся клетки, миоэпителиальный слой набухший, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани. Отечность еще имеется вследствие обильного скопления лимфоцитов, плазматических клеток; инфильтрация особенно сильна вокруг более крупных ходов. В просвете железистых ходов содержатся жировые капли, слущившийся эпителий, а в более крупных ходах - множество эритроцитов.

В послеменструальном периоде разрыхление внутридольковой соединительной ткани исчезает, и поэтому железистые поля очень резко отгра­ничены от окружающей ткани. Клеточная инфильтрация еще имеется в железистых полях, но исчезает вокруг крупных ходов; железистые про­светы в дольке резко сужены; оболочка альвеол (membrana propria) широка, гомогенна.

В средине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует; некоторые волоконца внутридольковой соединительной ткани приобрета­ют вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; некоторые волокна стромы как бы входят внутрь железистых полей, а потому резкое отграничение последних, наблюдающееся в предшествовавшем периоде, исчезает.

Следует упомянуть о некоторых анатомических аномалиях молочных желез, которые встречаются довольно редко, но могут привести к диагно­стическим ошибкам или быть причиной затруднений при кормлении ребенка.

1. Добавочные молочные железы (полимастия) встречаются чаще с обеих сторон на молочных линиях. Молочными линиями называются кожные складки, симметричные с обеих сторон, образую­щиеся у человеческого зародыша при длине его в 9,5 мм и простирающиеся от подмышечной впадины до пахового сгиба. К концу 2-го месяца утробной жизни на этих складках образуются червеобразные утолщения, одна пара которых продолжает развиваться, образуя молочные железы. В соответствии с таким направлением молочных линий добавочные молочные железы располагаются от подмышечных впадин до бедер. Чаще всего они встречаются в подмышечных впадинах, где достигают, особенно в периоде лактации, значительного развития и даже в некоторых случаях обладают способностью выделять секрет.

2. Прибавочные дольки молочной железы (mammae aberratae) располагаются большей частью по наружному краю большой грудной мышцы и в подмышечной впадине. Сосков не имеют. Во время лактации нередко значительно нагрубают и становятся болезненными. Могут явиться местом образования мастита, рака и других патологических процессов.

3. Чрезмерное увеличение молочной железы (макромастия) в большинстве случаев бывает двусторонним. Чаще всего представляет собой липоматоз молочной железы, реже истинную гипертрофию ее. Наблюдались случаи, когда вес таких желез достигал 30 кг. Гипертрофия молочной железы может наблюдаться в периоде наступления половой зрелости. В этом случае она имеет стойкий характер, секрет не выделяется. Другой вид гипертрофии наблюдается в связи с беременностью, после окончания которой, к концу лактационного периода, молоч­ная железа приобретает почти нормальную величину, выделение молока и молозива происходит нормально, хотя количество молока несколько понижено.

4. Атрофия (одно- или двусторонняя) молочных желез (амастия) наблюдается крайне редко. По мнению ряда авторов [Яшке (Jaschke) и др. ], обычно сочетается с недоразвитием яичников и наличием уродств.

5. Добавочные соски (полителия) располагаются так же, как и добавочные молочные железы, по молочным линиям. Они никогда не достигают значительного развития, не отделяют секрета. В отдельных случаях отмечается слабо выраженная эрекция сосков. Происхождение добавочных сосков идентично происхождению добавочных молочных желез.

6. Нетипичные формы сосков (конические, плоские, острые, расщепленные и некоторые другие) обычно больших затруднений при кормлении не представляют, тем более что встречаются довольно редко. Чаще наблюдаются плоские соски и как дальнейшее развитие этой аномалии - втянутые соски. Отмечается низкая степень эрективности соска, недостаточность молочной функции, недостаточное развитие парен­химы железы. В отдельных случаях уродства или недоразвития сосков кормление грудью становится невозможным.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основ­ном внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой грудной (a. thoracalis lateralis) артериями. Первая из них, особенно наиболее развитая третья ее наружная ветвь (a. mammaria externa), подходя с медиальной стороны, снабжает кровью дольки железы (паренхиму), околососковое поле, сосок и кожу железы (медиальную ее сторону). Вторая питает своими ветвями (rami mammarii externi) эти же образования, но с латеральной стороны. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в нее тонких ветвей межреберных артерий (rami aa. intercostales). Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую); от этих сетей отходят тонкие ветви, направляющиеся к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные - образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образу­ют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу, от молочных желез и играющих большую роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного). Главный путь лимфы идет от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом (Д. Н. Лубоцкий и др.) одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мышцей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей) направляется к подключичным узлам, часть сосудов попадает в надключичную область, минуя подключичную область, чем объясняются поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны,

впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. mammalia interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключные нервы (nn. supraclaviculares) и из плечевого спле­тения через передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), а также от 4-6-го межреберных нервов (nn. intercostales). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядросодержащих нервных волокон и в основном иннервируют молочные протоки. Мякотные же волокна инвервируют сосуды. Оба вида волокон вокруг долек железы образуют крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви идут к сосудам, молочным протокам и гладкомышечным волокнам.

Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а отходящие от него нервные волокна формируют межальвеолярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуя здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не проникают.

Двигательные нервные волокна иннервируют мышцы, сосуды и молочные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и закан­чиваются клетками, состоящими из варикозно расширенных нитей, окру­женных капсулой.

В соске имеются разнообразные инкапсулированные и неинкапсулированные нервные окончания: тельца Годжи-Маццони, тельца Фатер-Пачини, генитальные тельца. По-видимому, инкапсулированные окончания являются рецепторами давления. Давление передается из окружающей ткани на поверхность капсулы и далее, через инкапсулированную жидкость, на: внутреннюю колбу и заключенное в ней нервное волокно, возбуждая последнее. В соске передача давления происходит через ряд капсул, расположенных по длине нервного волокна, чем обусловливается высокая чувствительность рецептора соска во время сосания. Существует предположение, что свободные древовидные нервные окончания, лежащие глубоко в паренхиме железы, являясь монорецепторами, сигнализируют о состоянии и степени наполнения самих железистых клеток. Бескапсулярные клубочки, содержащие большое количество различных клеток и рас­полагающиеся в междольковой соединительной ткани, являются хеморецепторами - они сигнализируют об изменениях химизма тканей.

Физиология молочных желез.

Как известно, основная функция МЖ — синтез и секреция молока, пред­назначенного для кормления ребенка. В процессе жизни женщины МЖ пре­терпевают изменения, обусловленные сменой фаз менструального цикла, бе­ременностью, родами, лактацией, возрастными инволютивными процессами.

К моменту рождения молочные железы у девочки не развиты. Полного своего развития они достигают у женщины в репродуктивном периоде после первых своевременных родов.

Молочная железа начинает активно развиваться в возрасте 12-16 лет, ког­да усиливается функциональная активность аденогипофиза в ответ на повы­шение секреции гипоталамусом гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн-РГ). Под воздействием Гн-РГ клетками передней доли гипофиза начинают выра­батываться фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ), которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые фоллликулы, секретирующие эстрогены. Под влиянием этих гормонов начинается интенсивный рост и созревание половых органов и молочных желез (табл. 1).                         

Таблица 1. Воздействие гормонов на развитие молочных желез

Примерно через 18 месяцев после менархе цикл становится овуляторным, т.е. образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом, если эс­трогены самостоятельно вызывают пролиферацию протоков и соединитель­ной ткани молочных желез, то прогестерон обеспечивает железистую транс­формацию альвеол только при условии достаточного уровня эстрогенов.

В развитии и созревании МЖ отмечаются существенные индивидуальные различия, что в значительной степени генетически детерминировано. Однако большинством клиницистов используется классическая классификация фаз развития груди, описанная Tanner как 5 стадий роста.

Стадия 1.   Инфантильная стадия, которая преобладает в среднем постнатальном периоде до пубертата

Стадия 2. Стадия "набухания". Молочная железа и соски набухают как бугорки, и диаметр ареолы увеличивается. Это первые проявления развития молочной железы в пубертате

Стадия 3. Грудь и околососковый кружок еще больше увеличиваются, и грудь становится похожей на небольшую молочную железу взрослой женщины, с постоянно округляющимся контуром

Стадия 4. Околососковый кружок и сосок продолжают расширяться и образуют вторичный холмик, проектирующийся на тело молочной железы

Стадия 5. Типичная взрослая железа с ровным закругленным контуром, вторичный холмик, наблюдающийся в стадии 4, исчезает.

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, от­мечаются различия между возрастом менархе и периодом окончательного развития груди (телархе). Так, например, в США (1996) средний возраст менархе составляет 12,5 года, а телархе — 14,2 года, аналогично в исследова­ниях Tannerсредний возраст менархе составлял 13,5 года, при этом оконча­ние развития груди также отмечалось позже (Eskin B.A. et al., 1999).

В репродуктивном возрасте у нерожавших женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и последую­щему апоптозу (спонтанной запрограммированной гибели клеток), которые являются следствием циклической функции яичников.

Циклические изменения уровней половых стероидных гормонов в течение менструального цикла существенно влияют на морфофункциональное состояние молочных желез.

Гормоны яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены и ингибин) ока­зывают в основном стимулирующий эффект на пролиферацию и дифферен­циацию клеток молочных желез.

В фолликулиновой фазе цикла под действием эстрогенов происходит про­лиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное разви­тие и клеточная дифференциация.

Таким образом, первый пик пролиферации эпителия МЖ наступает во вре­мя фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эст­рогенов, а второй пик — в середине лютеиновой фазы при максимальних кон­центрациях прогестерона.

Что касается эстрогенов, то, обобщая данные их воздействия на морфофунк-циональные процессы в МЖ, I. Russo, I.H. Russo (1996) выделяют три основных механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

•     прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эс-традиола, связанного с ядерными эстрогеновыми рецепторами (ЭР);

•     опосредованная стимуляция за счет индукции синтеза факторов роста, как аутокринно, так и паракринно действующих на эпителий молочной железы;

•     угнетение эстрогенами секреции биологически активных веществ, инги-бирующих факторы роста в молочной железе.

Помимо эстрогенов стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпи­телиальных клеток МЖ, а также угнетают апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены (I. Russo, I.H. Russo, 1996):

•     эпидермальный фактор роста;                                                         

•     инсулиноподобные факторы роста типа I и П;

•     а-трансформирующий фактор роста;                                             

•     протоонкогены c-fox, c-mix, c-jun.

Относительно прогестерона выявлено, что он поддерживает циклическую пролиферацию МЖ в нормальном менструальном цикле, а также во время бе­ременности, и основная его роль состоит в стимулировании развития альвеол. В исследовании invitroпик секреции жидкости, митотической активности и продукции ДНК нежелезистой тканью и клетками эпителия также отмечен именно в лютеиновой фазе (Ferguson D., Going J., 1988). У женщин с регуляр­ным циклом максимум пролиферации эпителиальных клеток молочной желе­зы установлен также в лютеиновую фазу на фоне высокого уровня прогестеро­на (Presson I., 1997). Возможно, именно поэтому максимальный размер молочных желез наблюдается в позднюю лютеиновую фазу цикла. Однако следует отметить, что пик митозов в лютеиновой фазе сменяется апоптозом (Birkhauser M., 1999).

Если эстрогены увеличивают размер протоков железы путем гипертрофии выстилающих клеток, то прогестерон вызывает гиперплазию этих клеток пу­тем повышения химической активности предлактационных соединений в тер­минальных протоках (Wren В., 1995).

В лютеиновой фазе снижается число эстрогеновых рецепторов (ЭР) в эпи­телии молочных желез, в то время как густота прогестероновых рецепторов (ПР) остается высокой на протяжении всего цикла (Russo I., Russo I.H., 1996).

Дискуссия в литературе о воздействии экзогенного введения прогестаге-нов на молочную железу продолжается до настоящего времени. Помимо рос­та митотической активности в эпителии МЖ на пике прогестеронового воз­действия, выявленного в эксперименте, опасения в отношении экзогенных прогестагенов посеяли результаты клинических исследований, проведенных в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого столетия, по изучению влияния различных режимов ЗГТ на молочную железу, в которых выявлен несколько больший риск развития рака МЖ при применении комбинированных препа­ратов (включающих прогестагены) в сравнении с моноэстрогенами (Ewertz M. et al., 1998; Kaufman et al., 1991; Schairer С et al., 1994).

Относительно результатов упомянутых исследований важно подчеркнуть, что гестагены, производные 19-нортестостерона, стимулируют пролифера­цию клеток молочной железы именно за счет их эстрогенного действия (Magnusson С, Baron J.I., 2000).

Однако в последние годы растет число данных о том, что экзогенный про­гестерон, как и синтетические прогестагены селективного типа, может влиять на пролиферацию эпителия молочных желез подобно воздействию на эндоме­трий, а именно: оказывать антиэстрогенный эффект за счет воздействия на эстадиолконвертирующие энзимы.

Обобщая представленные в современной литературе данные о влиянии прогестагенов на МЖ, можно выделить ключевые механизмы этого влияния:

Прогестагены:

-     стимулируют рост, но не стимулируют клеточную пролиферацию мо­лочной железы (Oettel M., Schillinger E., 1999); -     повышают активность фермента 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, обеспечивающей конверсию Е2 в менее активный Е, и сульфотрансферазы, переводящей эстрон в неактивный эстрона сульфат.

 -     индуцируют клеточную дифференциацию, а также подавляют клеточ­ные митозы invivo(Wren В., 1995);

-     снижают число и уменьшают экспрессию эстрогенных рецепторов, угнетая таким образом эстрогениндуцированные митозы (Oettel M., Schillinger E., 1999);

 -   снижают продукцию протоонкогенов, таких как с-тус и c-fos (WrenВ., 1995);

-   снижают продукцию катепсина D— активного фактора роста раковых
клеток (Wren В., 1995).

>, Освещая гормональную регуляцию морфофункциональных изменений мо­лочной железы, следует подчеркнуть значительную роль пролактина, кото­рый совместно с другими гормонами контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочных желез, стимулируя лактацию. Пролактин способствует развитию лактоцитов, стимулирует синтез протеи­нов, липидов и углеводов молока, т.е. является основным гормоном, обеспе­чивающим лактацию. В опытах invitroбыло показано, что пролактин способ­ствует активному росту эпителиальных клеток МЖ, особенно воздействуя в синергизме с прогестероном.

Лактогенный эффект пролактина резко усиливается после родов, т.е на фо­не физиологического снижения уровня эстрогенов и прогестерона. Патологи­ческое повышение уровня пролактина может явиться причиной напряжения, болезненности, увеличения объема молочних желез.

Выброс пролактина регулируется целым рядом факторов, в числе кото­рых значительную роль играют эстрогены, которые можно считать непо­средственными стимуляторами его секреции. Эстрогены активизируют экс­прессию гена, отвечающего за синтез пролактина, и сенсибилизируют лактотрофы к стимулирующему влиянию других пролактин-рилизинг-факторов, например, к гонадотропин-рилизинг гормону. Пролактинстиму-лирующими свойствами обладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетические аналоги (Иловайская И.А., Марова Е.И., 2000).

Одним из механизмов, объясняющих роль стрессов в развитии ДЗМЖ, является способность кортизола увеличивать экспрессию рецепторов про­лактина в молочных железах и стимулировать рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Бурдина Л.М., 1993). Более подробно другие факторы, воздействующие на синтез пролактина, указаны в разделе "Пред­менструальный индром",

Немаловажную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы играют гормоны щитовидной же­лезы. Однако окончательно непосредственное их влияние на морфофункцио-нальное состояние молочных желез не изучено. Тем не менее, учитывая взаи­мосвязь тиреоидного гомеостаза и репродуктивной системы, изложенную в соответствующем разделе этой книги, совершенно очевидным является опо­средованное влияние тиреоидных гормонов на молочную железу, это обусловливает целесообразность маммологического скрининга у больных с патологией щитовидной железы, и наоборот.

Доказанное опосредованное действие инсулина на клетки молочной железы в определенной степени объясняет повышение частоты мастопатии при нарушениях карбогидратного метаболизма, однако механизмы развития этой патологии остаются предметом научного поиска (Прилепская В.Н., 2000).

При наступлении беременности на состояние МЖ оказывают действие продуцируемый плацентой хорионический гонадотропин (ХГ), пролактин, а также гормон желтого тела — прогестерон. В этот период снижается синтез гормонов гипофиза и выработка пролактин-ингибирующего фактора в гипо­таламусе.                                                            

В работах I.H. Russo, J. Russo (1998) показано, что человеческий ХГ, обра­зующийся во время беременности, обладает защитным влиянием на ткань мо­лочной железы. Так, ХГ может оказывать прямое воздействие на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации, а также за счет паракринного влияния стимулировать синтез тканью МЖ ингибина, влияю­щего на клеточную пролиферацию путем активации гена, контролирующего клеточный цикл и апоптоз.                 

Под воздействием ХГ происходит нормализация структурных изменений в клетках молочной железы, которые могут возникать под влиянием канцеро­генных агентов.

Прямое антипролиферативное влияние ХГ на эпителиальные клетки
осуществляется за счет:                                                          

•     повышения ДНК восстановления;

•     снижения канцероген-ДНК связывания;

•     активации апоптоза;

•     угнетения клеточного роста (Alvarado M., RussoI.H., 1992).

В эксперименте на животных показано защитное влияние ХГ на молочную железу при попытке вызвать рак с помощью химических канцерогенов (Srivastava P., Russo I.H., 1992). Следовательно, использование ХГ в клинике может потенциально включаться в комплекс профилактики и терапии опухо­лей молочной железы. Однако этот метод в настоящее время только входит в фазу клинических испытаний, и рекомендаций по этому поводу в литературе нет. Тем не менее упомянутые сведения еще раз объясняют онкопротекторное влияние на молочную железу беременностей, родов и процесса лактации.

Следует отметить, что увеличивающийся синтез пролактина во время бе­ременности, вероятно, стимулирует рост и секрецию эпителия. В течение пер­вой половины беременности уровень пролактина повышается медленно: а к концу второго и в третьем триместре он обычно в 3-5 раз превышает норму у небеременных женщин.

На протяжении первых 3-4 недель беременности отмечается значительный рост протоков и их ветвление, а также под влиянием эстрогенов происходит формирование долек. С 5-й по 8-ю неделю происходит рост МЖ с расшире­нием поверхностных вен и усилением пигментации сосково-ареолярного ком­плекса.     

Во втором триместре под влиянием прогестерона формирование долек опережает протоковый рост. Альвеолы содержат молозиво, но не содержат жир, секретируемый под воздействием пролактина.

Со второй половины беременности и далее увеличение МЖ происходит не за счет пролиферации эпителия, а за счет дилятации альвеол, содержащих мо­лозиво, а также за счет гипертрофии миоэпителиальных клеток, соединитель­ной ткани и жира.

После родов и отхождения плаценты вновь активизируется влияние гона-дотропных гормонов аденогипофиза на МЖ. Начинается лактация: под влия­нием пролактина секретируется молоко, в выделении которого большую роль играют гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также инсулин и кортизол.

Физиологические процессы в МЖ, происходящие при беременности и лак­тации, обеспечивают дольчатую структуру молочной железы, которая состо­ит из 4 типов долек.

« Согласно данным J. Russo, I.H. Russo (1996) эволюция долек молочной же­лезы происходит в процессе ее роста и развития. Дольки I типа наиболее низ-кодифференцированы (в состав дольки входит около 11 протоков) и, как пра­вило, представлены в молочной железе нерожавших женщин. Под воздействием гормональной стимуляции происходит эволюция долек I типа в дольки II, состоящие из 47 протоков и в дальнейшем в дольки III типа — со­стоящие из 81 протока. Дольки IV типа составляют молочную железу женщин во время лактации и содержат более 120 протоков в дольке.

В климактерическом периоде по мере угасания функции яичников снижа­ется уровень эстрогенных гормонов. В соответствии с возрастной эндокрин­ной перестройкой в женском организме постепенно наступает инволюция железистых структур в МЖ. Железистые дольки и протоки запустевают, ат­рофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью.

Как видно из рисунка 6, в постменопаузе молочная железа рожавших жен­щин, состоящая преимущественно из долек III типа, претерпевает инволютив-ные изменения и по мере увеличения длительности постменопаузы прибли­жается по структуре к молочной железе нерожавших, т.е. в ней начинают преобладать дольки II, а затем и Iтипа.

Наиболее ответственной в отношении развития ДЗМЖ фазой климактери­ческого периода является перименопауза.

Так, доказано, что частота дисгормональных заболеваний молочных желез достигает максимума в 45 лет, то есть когда в организме женщины происхо­дят гормональные изменения, связанные с началом инволюции яичников и проявляющиеся, прежде всего, в десинхронизации синтеза половых стероид­ных гормонов. В этом же периоде выявляется более 60% случаев рака молоч­ной железы.

С другой стороны, именно перименопауза является периодом наиболее вы­раженных клинических проявлений климактерического синдрома (КС) с ней-ровегетативными и психопатологическими нарушениями, требующими свое­временной адекватной терапии, которая состоит, прежде всего, в коррекции гормонального гомеостаза. Более детально подходы к ведению пациенток с ДЗМЖ в климактерии изложены в соответствующем разделе этой книги.

Таким образом, при определении тактики лечения климактерических нарушений у женщин с ДЗМЖ в перименопаузе перед клиницистом стоит за­дача: с одной стороны — ликвидация дефицита эстрогенов как патогенетиче­ски обоснованный метод коррекции климактерических нарушений, с дру­гой — выбор формы, режима, путей введения тех или иных гормональных или же гормон-рецептормодулирующих препаратов с учетом морфофункцио-нального состояния молочных желез с целью предупреждения развития в них гиперпролиферативных процессов.